فراتحلیلی از گروهدرمانی برای اختلالات خوردن
مقاله
اختلالات خوردن شامل بیاشتهایی عصبی (آنورکسیا)، پراشتهایی عصبی (بولمیا)، اختلال پرخوری و چند اختلال دیگر است. مشخصۀ اصلی بیاشتهایی عصبی وزن کم بدن به علت محدودیت غذایی، ترس از چاق شدن و داشتن تصویر بدنی تحریفشده است. مشخصۀ پراشتهایی عصبی عبارت است از پرخوری و رفتارهای جبرانی متعاقب و همچنین نارضایتی از تصویر بدنی. افراد مبتلا به اختلال پرخوری در خوردن غذا افراط میکنند، اما دست به رفتارهای جبرانی و پاکسازی نمیزنند. نرخ شیوع اختلالات خوردن در طول عمر برای بیاشتهایی عصبی، پراشتهایی عصبی و اختلال پرخوری در میان زنان به ترتیب ۰/۹ درصد، ۱/۵ درصد و ۳/۵ درصد است و معضل مالی، بهداشتی و فردی بزرگی محسوب میشود.
تعداد مطالعاتی که تأثیر درمانهای روانشناختی گروهی بر اختلالات خوردن را بررسی میکنند در طول سالهای اخیر افزایش یافته است، اما تا همین اواخر فراتحلیلی از این مطالعات انجام نشده بود. فراتحلیل بهترین روش برای ترکیب منابع پژوهشی و نتیجهگیری از آنها است. به بالینگرها توصیه میشود هنگام اتکا به پژوهشها بهمنظور هدایت تصمیمات بالینیشان، به نتایج فراتحلیلها (نه هیچیک از مطالعات بهتنهایی) توجه کنند.
من و تیم پژوهشیام فراتحلیلی را از درمانهای گروهی برای اختلالات خوردن انجام دادیم (گرنون و همکاران، ۲۰۱۷). یافتههای اصلی و پیامدهای بالینی این فراتحلیل در اینجا مطرح میشود.
در این فراتحلیل فقط کارآزماییهای کنترلشدۀ بالینی لحاظ شد، چرا که از این نوع پژوهشها معتبرترین شواهد در خصوص اثربخشی درمانها به دست میآید. همچنین، تنها مطالعاتی لحاظ شدند که گروه مداخله در آنها مستقیماً با گروه دیگر مقایسه شده بود (یعنی با گروهِ درمانی دیگری، مداخلۀ دیگری مانند استفاده از دارو، یا گروه کنترل فهرست انتظار).
پس از مرور نظاممند، به ۲۷ کارآزمایی کنترلشدۀ تصادفی با ۳۶ مقایسۀ درمانهای گروهی برای اختلالات خوردن رسیدیم. در نوزده مورد از این مقایسهها گروهدرمانی با درمانهای فعالی از قبیل کاهش وزن رفتاری، دارو یا درمان فردی مقایسه شده بود. اکثر مطالعات بر روی مبتلایان به اختلال پرخوری و پراشتهایی عصبی انجام شده بود. عجیب اینکه هیچ کارآزمایی کنترلشدۀ تصادفیای روی بیاشتهایی عصبی انجام نشده بود.
نرخ میانگین خروج از درمان گروهی برای اختلالات خوردن برابر ۱۶.۴ و برای سایر درمانهای فعال برابر ۲۴/۴۹ درصد بود. گرچه این تفاوت از نظر آماری معنادار نیست، اندازۀ اثر آن از نظر بالینی معنادار است و نشان میدهد مبتلایان به اختلالات خوردن که در گروهدرمانی شرکت میکنند بهاحتمال بیشتری در درمان باقی میمانند.
پس از درمان، گروهدرمانی در مقایسه با گروه کنترل فهرست انتظار منجر به کاهش بیشتر و معنادار نرخ پرخوری یا رفتارهای جبرانی متعاقب (پاکسازی) شده بود. به بیان دیگر، احتمال اینکه بیماران پس از رواندرمانی گروهی دست از پرخوری یا رفتارهای جبرانی بردارند ۵/۵۱ برابر افرادی بود که در گروه کنترل فهرست انتظار قرار داشتند. رواندرمانی گروهی در مقایسه با گروه کنترل، تأثیر بسیار بیشتری بر کاهش پرخوری یا کاهش فراوانی رفتارهای جبرانی داشت و اثر آن متوسط تا زیاد بود (۰/۷۹ = g).
گروهدرمانی در مقایسه با گروه کنترل، بهشکل معناداری اثربخشی بیشتری در کاهش آسیبشناسی روانی مرتبط با اختلالات خوردن داشت و اندازۀ اثر آن کم تا متوسط بود (۰/۴۹=g ). در مورد پیامدهای درمانی ثانویه در پایان درمان از قبیل افسردگی و خودانگاره نیز نتایج مشابهی حاصل شد. این نتایج شبیه نتایج بهدستآمده در پیگیریهای کوتاهمدت (زیر ۶ ماه) و بلندمدت (بالای ۶ ماه) بود. هیچ تفاوت معنادار آماری در نرخ پرهیز از پرخوری و رفتارهای جبرانی میان رواندرمانی گروهی و سایر درمانهای فعال (خودیاری، دارو) مشاهده نشد. بهطور مشابه، در هیچیک از پیامدهای درمانی تفاوت معناداری میان گروهدرمانی و درمان فردی وجود نداشت. درنهایت، تفاوت معناداری میان گروه درمان شناختیرفتاری و دیگر انواع گروهدرمانی ـ درمان بینفردی (IPT)، رواندرمانی بینفردی-روانپویشی گروهی (GPIP)، و رفتاردرمانی دیالکتیک گروهی (DBT) ـ در هیچیک از پیامدهای درمانی یا دورههای پیگیری (کوتاه یا بلندمدت) مشاهده نشد.
این فراتحلیل برای بالینگرها به چه معنا است؟ فراتحلیلها بهترین منبع شواهد برای هدایت کار بالینی متخصصان هستند، چراکه یافتههای آنها در مقایسه با مطالعات فردی پایایی بسیار بیشتری دارد. گرچه در دستورالعملهای درمانی از درمان بینفردی گروهی و درمان شناختیرفتاری انفرادی بهعنوان خط اول درمان نام برده شده است (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۶؛ مؤسسۀ ملی سلامت و ارتقای مراقبت انگلستان، ۲۰۰۶)، این فراتحلیل نشان میدهد مداخلات گروهی مبتنی بر اصول روانشناختی احتمالاً به همان اندازۀ درمان فردی اثربخش هستند. به عبارت دیگر، شواهد مؤید بهکارگیری مجموعۀ متنوعی از درمانهای گروهی برای درمان اختلالات خوردن هستند.
این یافتهها احتمالاً نشاندهندۀ استفاده از نوعی رویکرد مبتنی بر عوامل مشترک بهمنظور تبیین نحوۀ اثربخشی گروهدرمانی برای اختلالات خوردن هستند. به بیان دیگر، کاملاً محتمل است که عوامل مشترک درمانهای گروهی مانند حمایت گروه، همبستگی، ابراز امن هیجانها، یادگیری میانفردی و در اختیار داشتن منطقی واضح برای تبیین نشانهها و درمان آنها احتمالاً در اثربخشی گروهدرمانی برای اختلالات خوردن نقش دارند. گروهدرمانگرانی که مبتلایان به اختلالات خوردن را درمان میکنند، در صورت تلفیق این عواملِ درمانی با کار بالینیشان بهمنظور رسیدن به بهترین نتایج درمانی برای بیمارانشان، موفق خواهند بود.
منابع
American Psychiatric Association. (2006). Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders, 3rd edition. American Journal of Psychiatry, 163(suppl), 1–54.
Grenon, R., Schwartze, D., Hammond, N., Ivanova, I., Mcquaid, N., Proulx, G., & Tasca, G.A. (2017). Group psychotherapy for eating disorders: A meta-analysis.
International Journal of Eating Disorders. doi: 10.1002/ eat.22744
NICE. (2004). Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Leicester, England: British Psychological Society
خلوت کردن: عنصری کلیدی در جعبهابزار گروهدرمانگر
مقاله
«تنهایی فقر خود و خلوت کردن غنای خود است.» – ماری سارتون
با احساس تنهایی بیگانه نیستم. بهراحتی احساس تنهایی میکنم، حتی وقتی در میان شلوغترین جمعیتها هستم. اغلب احساس میکنم جدای از دیگران هستم و گاهی برقراری ارتباط و ایجاد پیوند اجتماعی با افرادی که از قبل نمیشناسم یا در موقعیتهایی که نقشم نوعی حس قدرت یا رهبری ضمنی به من نمیدهد، برایم دشوار است. این احساسات برایم جدید نیستند؛ درست همانطور که احتمالاً برای بسیاری از خوانندگان این نوشته نیز تازگی ندارد. هر چه باشد، هیچیک از ما بالاتر از شرایط حاکم بر ذات انسان نیستیم و اگر نتوانیم احساس تنها بودن را تجربه کنیم، قادر نخواهیم بود هنگام برقراری ارتباط با دیگران، قدر چنین ارتباطی را بدانیم.
همیشه معتقد بودهام که درکم از تنهایی فردیام و ارزشی که برایش قائل میشوم به من امکان همدلی با مراجعان دانشجوی فراوانم و درک بهتر تجربهشان را داده است. یکی از وظایف تحولی دانشجویان یادگیری نحوۀ جدا کردن خودشان از سیستم خانواده (تفردبخشی) و ایجاد پیوند با افراد جدید است؛ افراد منتخبی که به حامی و محرم اسرار آنها در گذار به بزرگسالی تبدیل میشوند. همیشه احتمال میدادم که حداقل تا حدی، تمایلم برای درک بهتر چگونگی و چرایی احساس تنهایی یا انزوا از سوی افراد و نحوۀ استفادۀ ما از این احساسات برای پرورش روابط سالم با دیگران عامل مهمی در علاقۀ شدید من به بررسی مناسبات گروه و نهایتاً عشقم به رواندرمانی گروهی بوده است.
بااینحال رویدادهای اخیر، از جمله پاندمی کرونا و انتخابات ریاست جمهوری آمریکا به من نشان داد که درکم در بهترین حالت ناقص بوده است. با وجود اینکه بهشکلی هدفمند و آگاهانه تلاش کردهام از طریق نرمافزار زوم و به بهانههایی مانند گردهمایی دوستانۀ مجازی یا گروههای گفتگوی از راه دور با دوستان و همکارانم ارتباط برقرار کنم، احساس تنهاییام تشدید شده است. البته شکی نیست که این نوع ارتباط از هیچ بهتر است، اما این دیدارهای آنلاین نشان دادهاند که حتی وقتی با افرادی که واقعاً برایم مهم هستند تعامل دارم، کماکان چقدر احساس تنهایی میکنم. حتی وقتی در گروهی از افراد «خودی» هستم هم اغلب احساس بیگانگی میکنم؛ خیلی بیشتر از گذشته.
حتی وقتی در راستای تغییر جو سیاسی کشورم کار میکنم ـ کاری که به آن علاقۀ زیادی دارم ـ باز هم احساس دلمردگی و تنهایی بیشتری میکنم، نه ارتباط بیشتر. هنگام مشارکت با افرادی با فلسفۀ سیاسی مشابه خودم بهمنظور ارتقای تغییر مثبت، ذهنم با «دیگری» پیوند میخورد؛ یعنی بهجای پیوند با انسانهای همعقیدهای که آنها نیز در حال تلاش برای تبدیل دنیا به مکان بهتری هستند (حداقل از منظر خودشان)، با افرادی پیوند میخورد که گرایش سیاسی متفاوتی داشته و اغلب در قامت مخالف ما ظاهر میشوند.
در همین بحبوحه بود که یکی از دوستان صمیمیام اخیراً من را دعوت کرد تا آخر هفته را مهمان او و خانوادهاش در کلبهای دوردست واقع در مناطق روستایی پنسیلوانیا باشم. من که به دنبال فرصتی برای تغییر حالوهوا و گذراندن وقت با کسی بودم که عمیقاً برایش ارزش قائل بودم، فرصت را غنیمت شمردم و ناگهان خودم را در بخشی از کشور یافتم که تعداد اسبها و آهوها در آن از تعداد انسانها بیشتر بود. گذراندن آخر هفته با دوستان و معاشرت با آنها در گروهی کوچک و محدود قطعاً تجربهای لذتبخش بود، خصوصاً برای من که بخش درونگرای وجودم حتی در بهترین اوقات، ذاتاً به چنین جمعهای کوچکی گرایش دارد. میتوانستم در کنار افرادی باشم که برایم مهم بودند و میدانستم من هم برایشان مهم هستم. لحظات بودن در کنار دیگران به همان اندازهای که انتظارش را داشتم تصدیقکننده و رضایتبخش بود؛ بهخصوص در بحبوحۀ پاندمی جهانیای که باعث شده است چنین تجارب پیشپاافتادهای بیش از آنچه تصورش را میکنیم، تازه به نظر بیایند.
بااینحال، هم در همان لحظات و هم اکنون که چند ماه از این سفر میگذرد، بخشی از این تجربه که بیش از همه به دلم نشست، خلوت کردن بود. اینکه توانستم از تودۀ مردم و خواستههای اجتماعی دنیا فرار کنم و مدتی را در سکوت به برقراری ارتباط با خودم و محیط مشغول شوم. در این سفر، هر روز صبح وقتم را صرف پیادهروی طولانی در امتداد جادههای روستایی و بینشهری میکردم که بیشترشان خاکی بودند. خانههای کم و انسانهای کمتری را دیدم. به تماشای اسبهایی رفتم که در مراتع مشغول چرا بودند و آهوهای فراوانی را دیدم که از جادههای مسیرم عبور میکردند و به من که از دوردست ناظرشان بودم تقریباً هیچ توجهی نشان نمیدادند. از جهاتی نامرئی بودم و اصلاً به چشم نمیآمدم، اما هرگز اینقدر احساس پیوند نکرده بودم. به ذهنم آمد که آمریکا چطور آباد شد و به وضعیت کنونی رسید. به اولین افرادی فکر کردم که زمین زیر پایم را پیدا کردند؛ اینکه وقتی تصمیم گرفتند در این منطقه برای خودشان سرپناه بسازند چه از ذهنشان میگذشت. علیرغم این خلوت، احساس کردم با این مردم و تجاربشان ارتباط برقرار میکنم. تصور کردم درکی از دنیایشان دارم و از اینکه میدانستم در فضایی با آنها شریک هستم که افراد نسبتاً اندکی تابهحال روی آن قدم گذاشتهاند احساس لذت میکردم.
شبهنگام ساعتهای متمادی را در خلوت خود صرف تماشای ستارهها میکردم؛ نمایی از آسمان که تنها در صورت نبود نور زیاد و نزدیک بودن به قلۀ کوتاه امکان دیدنش وجود دارد. بار دیگر به انسانهایی فکر کردم که مانند من به این نمای زیبا از آسمان شب نگاه کردهاند. مشابهت تجربۀ انسانها برایم پررنگتر شده بود؛ درحالیکه رقابتجویی و اختلافات زندگی روزمره، هر چند برای لحظهای کوتاه، در حال محو شدن بود و دیگر به چشم نمیآمد. این زمان بهمثابه استراحتی کوتاه از دست دنیای پیچیده بود. بخش اعظم وقتم را در آن آخر هفته به تنهایی گذراندم، اما تنها نبودم. در حال تجربۀ عزلت و آرامش درونی همراه با آن بودم. عجیب اینکه نسبت به چند ماه اخیر احساس پیوند و تعلق خاطر بیشتری میکردم. وقتی دست از تلاش شدید برای برقراری ارتباط با دیگران کشیدم و خلوت محیط اطرافم را در آغوش کشیدم، احساس پیوندی را که قبلاً بسیار دستنیافتنی بود یافتم.
درست است که آنجا برکۀ والدن نبود و من هم بیتردید هرگز همتراز هنری دیوید ثورو[1] نیستم، در آن لحظه به درک غنیتری از سفر او رسیدم؛ اینکه داشتن مکانی که سادگی بر آن حکمفرما باشد و انسان دیگر زندگیاش را با نگرانی دربارۀ مسائل جزئی و بیاهمیت تلف نکند چه احساسی دارد. به بیانی دیگر و به زبانی نزدیک و عزیز برای قلب عاشق کمیکم، احتمالاً برای اولین بار متوجه شدم که چرا حتی سوپرمن هم به قلعۀ خلوتش نیاز داشت. این خلوت چیزی است که امیدوارم همه به دنبال آن باشند و درنهایت بتوانند به آن برسند. این خلوت باعث میشود دنیا مکانی بههمپیوستهتر و اجتماعیتر شود.
بهعنوان رواندرمانگر گروه، تجربۀ خلوت و آرامش درونی همراه با آن برای احیای مهارتهای گروهیمان ضروری است. عجیب اینکه نسبت به چند ماه اخیر احساس پیوند و تعلقخاطر بیشتری میکردم. وقتی دست از تلاش شدید برای برقراری ارتباط با دیگران کشیدم و عزلت محیط اطرافم را در آغوش کشیدم، احساس پیوندی را که قبلاً بسیار دستنیافتنی بود یافتم. این احساس پیوند جدید به من امکان میدهد مهارتهای گروهدرمانیام را که به خاطر پاندمی کرونا تضعیف شدهاند، بهبود بخشم و اصلاح کنم. آندسته از ما که رواندرمانگر گروه هستیم، باید نحوۀ پیوند مجدد را با خودمان بیاموزیم تا بتوانیم به شکل بهتری به بیماران یا مراجعانمان ملحق شویم.
[1] Henry David Thoreau نویسندۀ آمریکایی که برای نوشتن معروفترین اثرش به مدت دو سال و دو ماه و دو روز در کلبهای چوبی کنار دریاچۀ والدن در کنکورد ماساچوست زندگی کرد. م.