بایگانی سال 2021

آنچه می­‌خوانید بخش‌­هایی از یکی از فصول کتاب روان‌­درمانی گروهی روان‌­پویشی به قلم روتان، استون و شی، ویرایش پنجم، منتشرشده در سال ۲۰۱۴ است که به‌وسیلۀ نگارنده انتخاب و ترجمه شده و در دو مقاله ارائه می­‌شود. در شمارۀ نخست به مقدمه­‌ای در مورد فرآیند و مکانیسم‌های تغییر در روان­‌درمانی گروهی و معرفی دو مکانیسم «تقلید» (imitation) و «همانند سازی»  (identification) پرداخته می­‌شود و در شمارۀ بعدی دیگر مکانیسم‌­های منجر به تغییر در گروه و روان‌درمانی گروهی یعنی «درونی­‌سازی» (internalization) و «پردازش­‌های ضمنی» (implicit processing) معرفی می­‌شوند.

مکانیسم‌­ها (در اینجا)، روش‌­هایی هستند که بیمار به‌واسطۀ آنها آگاهانه و ناآگاهانه، از عوامل درمانی در خدمت تغییر استفاده می­‌کند. در سال ۱۹۶۳ هربرت کلمن سه مکانیسم از این دست را معرفی کرد: «تقلید، همانندسازی و درونی‌سازی». نویسندگان کتاب حاضر به این سه مورد «پردازش ضمنی»  را نیز افزودند؛ که در واقع فرآیندهایی هستند که به چگونگی تسهیل مکانیسم‌­های تغییر به‌وسیلۀ بستر درمانی می­‌پردازند. رالف آر. گرینسون در سال ۱۹۶۷ چهار فرآیند از این قبیل را نام برده است: رویارویی (confrontation)، روشنگری (clarification)، تحلیل و تفسیر (interpretation)  و حل‌وفصل (working through). به عبارت ساده­‌تر می‌­توان گفت روش­‌هایی که به‌واسطۀ آنها بیمار تغییر می‌­کند، همان «مکانیسم‌­ها» و شیوه‌های مداخله‌­ای که درمانگر و/یا گروه برای برانگیختن تغییرات در اعضا از آن بهره می‌­برند، همان «فرآیندها» هستند.

چنین به نظر می‌­رسد که انسان راحتی را در تکرار می­‌یابد. بنابراین همۀ ما به شیوه­‌هایی الگوگرفته‌شده که در گذشته آموخته­‌ایم رفتار می‌­کنیم، خواه به هدف حل مشکلات یا صرفاً به‌عنوان تقلید. آنگاه که این الگوهای دیرباز در زمان کنونی ایجاد مشکل کنند، اغلب به‌صورت «علائم»، تحریف­‌ها یا فشارهای شخصیتی ظاهر می‌شوند. زمینۀ تعاملات بین فردی در یک گروه اغلب این الگوهای تکراری را برانگیخته می­‌کند – حتی اگر الگوها در واقع با شرایط دقیق فعلی همخوان نباشند – آنچه به‌واقع اصل انتقال است. به‌عنوان مثال، افراد تحت تأثیر چهارچوب اجتماعی، فرهنگ، حضور دیگران، ادراک خطر و نیز میل و آرزویشان برای پذیرفته شدن و مورد تأیید بودن قرار می‌­گیرند. هر فردی به این تأثیرات اجتماعی به روشی منحصربه‌فرد پاسخ می­‌دهد. پردازش‌­های درونی از اعتماد پایه (نه تنها به دیگران بلکه به ثبات ساختاری عاطفی خود)، احساس کنترل و قدرت، موثق بودن و سایر متغیرها در زمینۀ این پویایی ممکن است با پذیرش این تأثیرات اجتماعی تداخل داشته یا آن را بهبود بخشد. علاوه بر این، احساس درک شدن اصیل و در ارتباط بودن با دیگران [در گروه] به تأثیرپذیری کمک می­‌کند. اگرچه این تأثیر تا حدی آگاهانه است، عناصر ناخودآگاه نیز در تکوین استانداردها و هنجارهای گروه حضور دارند. اکنون به بررسی مکانیسم‌­های تغییر (دو مکانیسم در این شماره و بقیه در شمارۀ بعد) می­‌پردازیم.

تقلید

در گروه‌­های درمانی، اعضا این فرصت را دارند که بسیاری از تعاملات، سبک‌­های ارتباط و روش‌­های حل مسئله را مشاهده کنند. بسیاری از یادگیری­‌های اولیه در گروه‌ها، همانند زندگی، تقلیدی است. المان­‌های یادگیری ـ که خود یک عامل درمانی است ـ از جمله یادگیری نیابتی (vicarious learning) و مدل­‌سازی (modeling) را می‌توان زیرمجموعۀ تقلید رده‌­بندی کرد.

به‌عنوان مثال بیمارانی که در تحمل و به اشتراک گذاشتن احساسات قوی مشکل دارند، می­‌توانند ابتدا تعامل شدید اعضای دیگر با هم را مشاهده کنند. این بیماران در گروه همان‌طور كه ​​یاد می‌­گیرند که با چنین تبادلاتی اعضا صدمه­‌ای نمی‌­بینند بلكه به‌طور معمول به هم نزدیک­‌تر هم می‌­شوند، امیدوار به تغییر می‌­شوند و در نتیجه می‌­توانند به‌اشتراک‌گذاری احساسات خود را با تقلید از آن دسته از اعضای موفق‌­تر در این زمینه شروع كنند. اگرچه تقلید اصولاً در مراحل ابتدایی عضویت در گروه مورداستفاده قرار می‌­گیرد، همچنان به‌عنوان یکی از راه­‌هایی که در آن اعضا گزینه‌­های رفتاری جدیدی را در طول درمان خود کسب می­‌کنند باقی می­‌ماند. تجارب موفقیت‌­آمیز بیماران به دنبال رفتار تقلیدی، باعث جذابیت بیشتر گروه، رشد میل به تعلق به گروه، افزایش انسجام و در نتیجه همانندسازی بیشتر بین اعضا می­‌شود. تقلید به‌هیچ‌وجه محدود به گروه­‌درمانی نیست، اما گروه­‌درمانی به‌واسطۀ تعاملات و روابط متعدد، فرصت­‌های تغییر را از طریق یادگیری تقلیدی گسترش می‌­دهد.

همانندسازی

همانندسازی به روش‌­های مختلفی تعریف شده است. در اینجا از توصیف کلاسیک لووالد (۱۹۷۳) استفاده می­‌شود که آن را یک فرآیند ناخودآگاه توصیف کرده که در آن فرد بخش‌­ها یا جنبه‌­هایی از فرد دیگری را به خود می‌­گیرد. از طریق برگرفتن جنبه­‌های مختلف دیگران، فرد با تغییر ادراک یا خلق و خویش تغییر می‌کند. گاهی اوقات هم آن «دیگری» می‌تواند همانندسازی را به‌عنوان حمایت گرفتن، پذیرفته شدن یا فهمیده شدن توسط فرد دیگری درک کند. همانندسازی می­تواند در خدمت رشد یا مقاومت باشد و در هر نمونه باید جداگانه درک شود.

فروید در ابتدا اظهار داشت که تشکیل گروه در حالی صورت می­‌گیرد که اعضای گروه تحت لوای همانندسازی مشترک با رهبر گروه، با یکدیگر همانندسازی می‌­کنند. بدون این پیوند هیچ گروهی وجود ندارد. همانندسازی با همدیگر نیز در حالی صورت می‌­گیرد که اعضا در مورد تجربیات زندگی خود و همچنین واکنششان در برابر رویدادهای جاری، چه در داخل و چه در خارج از گروه، صحبت می‌­کنند. این همانندسازی‌­ها ممکن است به شکل آگاهانه به‌عنوان احساس جاذبه، احساس تعلق و دلبستگی به اعضا و گروه بیان شود. عناصر سازنده‌­ای که انسجام گروهی از آنها ایجاد می­‌شود. به همین ترتیب، همگانی‌­سازی (universalization) -این مفهوم که فرد در احساسات تنها نیست- باعث افزایش جذابیت گروه و همانندسازی در بین اعضا می­‌شود. درواقع فرآیندی رفت و برگشتی آغاز می­‌شودکه تأثیرات قدرتمندی را که اعضا بر یکدیگر دارند، افزایش می‌دهد. همانندسازی­‌های حاصله روش‌­های بنیادینی که اعضا در درک و پاسخ دادن [به محیط و دیگران] دارند را تغییر می‌­دهد. این روند رو به رشد در ساخته شدن همانندسازی­‌ها پایه و اساس تغییرات پایدار را شکل می­‌دهد.

همانندسازی را می‌توان به‌راحتی در تعاملات گروهی مشاهده کرد. به‌عنوان مثال، وقتی دو یا تعداد بیشتری از بیماران هم‌زمان تغییری در موقعیت­‌های بدنشان می‌دهند و سپس چندین عضو دیگر ناخودآگاه همان وضعیت بدن را اتخاذ می‌کنند، همانندسازی می‌­تواند در رفتار غیرکلامی مشاهده شود. اثر دومینووار این تغییر معمولاً  منعکس کنندۀ تأثیر یا برداشت مشابهی در این افراد در مورد فرد یا موضوع مورد بحث است.

این همانندسازی­‌ها اغلب در طول گروه به سطح خودآگاهی می­رسند. به‌گونه‌ای که اعضا اشاره خواهند کرد که افراد در نحوهٔ پاسخگویی یا تعامل تغییر کرده‌­اند. به نظر می­‌رسد که دید آنها به شرایط نسبت به گذشته  متفاوت شده است. به‌عنوان مثال یکی از اعضای گروه ممکن است اعلام کند: «من به خودم افتخار می­کنم. من در محل کار به‌اشتباه مورد انتقاد قرار گرفتم، اما مانند آرنی پاسخ دادم. من می­‌دانستم که این مشکل رئیس من است، نه من.» این بینش‌­ها و مشاهدات ممکن است افرادی را که از این تغییرات بی­‌اطلاع بوده‌­اند به وحشت بیندازد و با این حال، از ورای تأمل، آنها به‌راحتی قبول می‌کنند که واکنش­‌های درونی آنها متفاوت، کمتر متعارض و انعطاف‌­پذیرتر شده است.

این همانندسازی‌­ها معمولاً موقتی است، مگر اینکه منابع آنها بتوانند توسط فرد تجزیه و تحلیل و تلفیق شوند. یکی از این منابع می‌­تواند همانندسازی با درمانگر باشد. بعضی اوقات این همانندسازی اشکال عینی به خود می­‌گیرد، مثل لباس پوشیدن مانند درمانگر یا خریدن اتومبیلی مشابه اتومبیل درمانگر. بیماران غالباً  با مشاهدۀ این وضعیت یکدیگر را غافل­گیر می‌­کنند: «شما درست مثل دکتر حرف می­‌زنید!»  یا «شما دوباره دارید نقش دکتر را بازی می­‌کنید!» (این رفتار را بعضی اوقات می­‌توان به‌عنوان تقلید نیز درک کرد). به‌ویژه همانندسازی امیدوارکنندۀ بیمار با نگرش‌­های درمانگر از اهمیت ویژه‌­ای برخوردار است: تاب آوردن و تحمل احساسات، اتخاذ موضعی درون­‌نگرانه و تلاش برای بازتاب دادن و فهمیدن و همچنین واکنش مناسب.

همانندسازی با هنجارها و ارزش‌­های در حال ظهور یک گروه، عنصر مهمی است که منحصر به گروه‌­هاست. از آنجا که اعضا احساس تعلق را تجربه می­‌کنند، قویاً با حد طبیعی گشوده بودن [در برابر دیگران]، بررسی میزان مشارکت خود در تعاملات و در نظر گرفتن عناصر فرآیند مجموعۀ به‌خصوصی از تعاملات نیز همانندسازی کرده و تحت تأثیر آن قرار می­‌گیرند. این همانندسازی­‌ها در درون گروه به وجود می­‌آیند و به‌راحتی قابل انتساب به شخص خاصی نیستند.

تقلید و همانندسازی دو مکانیسم اصلی هستند که تغییر را تسهیل می‌­کنند. تنها بر اساس این دو مکانیسم می‌­توان تغییرات زیادی را حاصل کرد. آنها زمینه­‌های جذابیت و انسجام گروهی را تشکیل می‌­دهند. به‌موجب این مکانیسم­‌ها، بسیاری از داده‌های لازم برای درک ارتباطات پیچیدۀ بین ناخودآگاه و خودآگاه و گذشته و حال در دسترس قرار می­‌گیرد. تقلید و همانندسازی ممکن است تغییراتی را که در بیمارانی که در گروه­‌های خود بی­‌صدا می‌­نشینند اما با این وجود رشد می‌­کنند و دگرگون می­‌شوند، توضیح دهد.

در اینجا مقالۀ نخست مکانیسم‌­ها و فرآیندهای تغییر در گروه‌­درمانی به پایان می­‌رسد. از شما دعوت می‌­کنیم برای دنبال کردن ادامۀ این مبحث، مقالۀ دوم را نیز مطالعه کنید.

تعداد مناسب درمانگر یا هدایتگر در گروه‌های درمانی (خصوصا چالش بین حضور یک و یا دو درمانگر در گروه) همواره مورد پرسش روان‌درمانگران و محققان بوده‌است. متنی که پیش رو دارید، ترجمهٔ بخش‌های منتخبی‌ست از مقاله‌ای که به قلم دنیس کیویلیان و ژوزف مایلز در ژورنال «پویایی‌های گروه: نظریه، پژوهش، و عمل» در سال ۲۰۱۲ منتشر شده است. این پژوهش به بررسی ارتباط بین تعداد درمانگران و اعضای گروه، با جو گروه و رضایت اعضا پرداخته و موارد فوق را در ۳۲ گروهِ درمانیِ نیمه‌ساختاریافته برای نوجوانان مورد ارزیابی قرار داده است.

«کو-لیدرشیپ یا هم‌درمانگری نوعی روش رهبری گروه‌درمانی را توصیف می‌کند که در آن دو درمانگر در گروه حاضر بوده و برای تسهیل تعاملات معنی‌دار بین اعضای گروه با یکدیگر همکاری می‌کنند. این روش در مقابل روش تک‌درمانگری قرار دارد که در آن مسئولیت تسهیل تعاملات اعضای گروه تنها به عهدهٔ یک درمانگر است. هم‌درمانگری حداقل از دههٔ ۱۹۲۰ که آلفرد آدلر از این روش در کلینیک‌های خود در وین استفاده کرد معمول بوده و امروزه به طور گسترده در حوزه‌های مختلف بهداشت روان استفاده می‌شود. این روش اغلب در آموزش روان‌درمانگران گروه نیز به کار برده می‌شود و تحقیقات نشان داده روش هم‌درمانگری ترجیح اکثر گروه‌درمانگران است.»

«هم‌درمانگری می‌تواند فرصتی را برای مدل‌سازی تعاملات بین‌فردی سالم فراهم کند. همچنین افزایش دامنهٔ مشاهدات در گروه، ایجاد گسترهٔ بزرگ‌تری از واکنش‌های انتقال، کاهش اضطراب درمانگران، و افزایش عینیت درمان از دیگر فوائد ذکرشده در ادبیات روان‌درمانی برای آن هستند.» … «اما علی‌رغم مزایای ذکر شده و استفادهٔ گسترده از هم‌درمانگری در مقایسه با تک‌درمانگری، برخی از معایب بالقوه نیز در این ساختار رهبری گروه وجود دارد. به عنوان مثال، این روش ممکن است نوعی استفادهٔ ناکارآمد از منابع بهداشت روان و هدررفت منابع باشد. ایجاد رقابت بین هم‌درمانگران و الگوسازی احتمالی نوعی تعاملات ناسالم نیز از دیگر خطرات بالقوهٔ آن ذکر شده اند.» … «در پژوهش حاضر، با توجه به فقدان منابع و پژوهش‌های بالینی در این خصوص، محققین سعی کرده‌اند با طراحی مطالعه‌ای به بررسی تاثیر تعداد درمانگران در گروه روی مواردی چون جو گروه و رضایت اعضا بپردازند.»

«از آنجا که تحقیقات نشان داده است جو گروه روی نتیجه‌بخشی درمان بر اعضای گروه اثر داشته، و ضمنا یک عامل واسط بین نوع رهبری گروه و اثربخشی درمان است، پژوهش حاضر به این سوال پرداخته که نوع رهبری گروه (تک‌درمانگری یا هم‌درمانگری) چه اثری روی جو گروه خواهد داشت. ضمناً، می‌دانیم که رضایت اعضای گروه از تجربهٔ گروهی آنها نیز با نتیجه‌بخشی درمان ارتباط دارد. پس چگونگی ارتباط ساختار رهبری با رضایت اعضای گروه هم مورد سوال پژوهشگران قرار گرفته است.» … «علاوه بر این، با توجه به این که تحقیقات قبلی نشان داده است اندازهٔ گروه ممکن است بر عملکرد گروه تأثیر بگذارد، و این احتمال که ساختار رهبری گروه ممکن است برخی از اثرات منفی ناشی از ارتباط با یک گروه بزرگتر را کاهش دهد، هدف دوم مطالعهٔ حاضر بررسی تعامل احتمالی ساختار رهبری و تعداد اعضای گروه، در ارتباط با فاکتورهای جو گروه و رضایت اعضای گروه بوده است.»

«اولین مجموعه فرضیات این مطالعه بیانگر این است که تجربیات اعضای گروه در مورد جو گروه، و رضایت اعضای گروه، در گروه‌های دارای دو درمانگر بهتر خواهد بود. به طور خاص، فرض شده جو گروه در این گروه‌ها واجد تعامل بیشتر و اجتناب و تعارض کمتر باشد. بعلاوه، پیش‌بینی شده اعضای گروه در گروه‌های دارای دو درمانگر، ابراز کنند رابطهٔ بهتری با گروه داشتند و مزایای بیشتری را از درمان خود کسب کردند.» … «دومین مجموعه از فرضیات مطالعه، بیانگر این است که تجربهٔ اعضای گروه از جو گروه، و رضایت اعضای گروه، در گروه‌های کوچک‌تر در مقایسه با گروه‌های بزرگ‌تر بهتر است. به طور خاص، فرض شده یک رابطهٔ معنی‌دار و معکوس بین اندازهٔ گروه و میزان تعاملات، و روابط مثبت و قابل‌توجهی بین اندازهٔ گروه و دو عامل میزان اجتناب و میزان تعارض وجود خواهد داشت. علاوه بر این، فرض شده بین اندازهٔ گروه و نمره‌دهی اعضای گروه به دو عامل رابطه‌شان با گروه و سودمندی درمان، رابطهٔ معکوس و معنی‌دار وجود داشته باشد.» … «در آخرین مجموعه فرضیات مطالعه نیز حدس زده شده در گروه‌هایی که یک درمانگر دارند افزایش اندازهٔ گروه با افت جو گروه همراه خواهد بود و اعضا نیز احساس رابطهٔ بدتر و بهره‌وری کمتری از گروه دارند، اما در گروه‌های دارای دو درمانگر افزایش اندازهٔ گروه با بهبود جو گروه و نظر مثبت‌تر اعضای گروه نسبت به ارتباط خود با گروه و مزایای درمان همراه باشد.»

«به طور خلاصه، نتایج مطالعه از تمامی فرضیات اولیه بطور نسبی حمایت نموده است. محققین دریافتند اعضای گروه‌های دارای دو درمانگر نتایج درمانی بهتری نسبت به گروه‌های دارای یک درمانگر دارند. اما هیچ رابطهٔ معنی‌داری بین روش رهبری گروه و هیچ‌یک از متغیرهای جوگروه، یا رابطهٔ اعضا با گروه پیدا نشد. هم‌راستا با فرضیات خود، محققین مشاهده کردند افزایش اندازهٔ گروه با کاهش تعاملات و افزایش تعارضات همراه است. اما با این حال، رابطهٔ قابل‌توجهی بین اندازهٔ گروه و میزان اجتناب اعضا، رابطه‌شان با گروه، یا نتایج مفید درمان پیدا نشد. نهایتاً، دیده شد در گروه‌های دارای دو درمانگر، با افزایش اندازهٔ گروه، اجتناب افزایش یافته و نمرهٔ رابطه با گروه کاهش می‌یابد. اما در گروه‌های دارای یک درمانگر، با افزایش اندازهٔ گروه، اجتناب کاهش یافته و نمرهٔ رابطه با گروه افزایش پیدا می‌کند. لکن با این حال، اثر تعامل بین دو عامل ساختار رهبری گروه و اندازهٔ گروه بر روی میزان تعامل، تعارض، یا منافع درمان معنی‌دار نبود.»

در نهایت نیز پژوهشگران توصیه کرده‌اند «با وجود برخی محدودیت‌ها، نتایج این مطالعه کاملاً به نفع استفاده از دو درمانگر در درمان‌های گروهی بوده است. خصوصاًدر گروه‌های بزرگ‌تر اگر درمانگران گروهی نمی‌توانند از این روش استفاده کنند، ممکن است لااقل پایین نگاه داشتن تعداد اعضا در گروه یک گزینهٔ مفید باشد.»

تشکیل یک گروهِ درمانی که قابلیت تبدیل شدن به روش درمانی مناسبی برای بیماران، تجربه‌ای پاداش‌دهنده برای درمانگران و روش مداخلۀ مناسبی برای ارجاع همکاران دارد، وظیفه‌ای پیچیده است. به‌منظور به حداکثر رساندن اثرگذاری گروه‌درمانی و ایجاد فضایی امن هم برای اعضا و هم درمانگران گروه، رهنمودها و اصول اخلاقی ویژه‌ای برای روان‌درمانگران گروهی تدوین شده است که نسخۀ خلاصه‌شده‌ای از آن در زیر آمده است:‌

1- همواره تلاش کنید آسیبی به بیمار شما وارد نشود.

2- مرزهای شخصی و حرفه‌ای خود را در مورد تمام روابط خود با بیماران، مستحکم حفظ کنید. مبادلات مالی با بیمار را به حق‌الزحمۀ خدمات محدود کنید. روابط جنسی با بیماران هرگز پذیرفته نیست.

3- در برابر محدودیت‌های مهارت‌های بالینی خود پذیرنده باشید و در مواردی که خارج از توانایی درمانی شما است بیماران را ارجاع دهید.

4- در تمام تبادلات خود با همکاران ـ به‌خصوص در آنجا که نظر آنها با شما متفاوت است ـ احترام را حفظ کنید.

5- زمان لازم را صرف شکل دادن روابط خود با همکارانی کنید که قرار است همراه با شما گروه را اداره کنند یا برای خدمات‌دهی بهتر به بیماران خود با آنها همکاری نزدیک دارید.

6- به مطالعه و آموختن از بیماران و همکاران خود ادامه دهید و همواره پیچیدگی وظیفه‌ای را که بر عهده دارید به خاطر داشته باشید.

7- همواره حفظ رازداری و محرمانگی تبادلات خود را با بیماران در نظر داشته باشید؛ مگر در موارد استثنا که بیمار تهدید می‌کند به خود یا فرد حقیقی و معینی آسیب می‌رساند.

8- به گوناگونی و تفاوت‌های بیماران خود احترام بگذارید. دیدگاه آنها ممکن است عمیقاً با دیدگاه شما متفاوت باشد.

9- تعهد خود را به‌عنوان درمانگر به اجتماع بزرگ‌تر به یاد داشته باشید و هر زمان که ممکن است از مهارت‌های خود برای بهبود درک و حل تعارضات بهره ببرید.

10- در انتظار خود از دستاوردهایتان به‌عنوان یک روان‌درمانگر گروهی واقع‌بین باشید. هرگز قدرت خود را در زندگی بیماران خود دست‌کم نگیرید و هرگز در آنچه می‌توانید برای کمک به آنها انجام دهید اغراق نکنید.

11- تلاش کنید هر زمان که ممکن است بیماران با نیازهای خاص و معلولیت‎های جسمانی را درمان کنید.

12- به ارزش‌های صداقت و اصولی که در بیانیۀ حقوق بشر سازمان ملل آمده است پایبند باشید.

13- برای اجرای پژوهش‌های علمی در مورد بیماران خود رضایت آگاهانۀ آنها را کسب کنید.

14- سعی کنید در کار خود شاد و بانشاط باشید. کار شما در حیطه‌ای است که از نظر ابعاد مسئولیت و البته رضایتمندی عمیقی که با خود به همراه دارد با هیچ حرفۀ دیگری قابل قیاس نیست.

آنچه در اینجا آمده نسخۀ خلاصه‌شدۀ رهنمودها است. ترجمۀ متن کامل رهنمودهای اخلاقی و استانداردهای حرفه‌ای در روان‌درمانی گروهی را که در مجموعۀ گروه‌درمانی تحلیلی هم‌کاوان آماده شده است در اینجا بخوانید.